Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 22: Thuốc trợ tim

 40-60mEq/L chuyền tĩnh mạch trong 2 -3giờ đầu.
Truyền tĩnh mạch thì dễ kiểm tra và khi cần có thể ngừng ngay. Tuyệt đối không dùng khi
suy thận.
- Diphenylhydantoin: làm tăng ngưỡng kích thích của tim, đối kháng với tác dụng điện
tim của digital. Tiêm tĩnh mạch 125-250mg trong 1-3phút. Tác dụng nhanh và giữ được
4-6 giờ. Có thể truyền lidocain 2mg/ phút.
 Nếu có nhịp chậm, thêm atropin 0,5 -1,0mg tiêm tĩnh mạch.
- EDTA (acid etylen diamino tetraacetic) có tác dụng “gắp” calci ra khỏi cơ thể. Dùng khi
kali và diphenylhydantoin không có chỉ định. Truyền tĩnh mạch 3,0g pha trong 200ml
glucose 5%.
- Miễn dịch trị liệu kháng digoxin (antidigoxin immuno therapy). Hiện có thuốc giải độc
đặc hiệu cho digoxin và digitoxin dưới dạng kháng thể, là các phân đoạn Fab tinh khiế t từ
kháng huyết thanh kháng digoxin (antidigoxin antisera) của cừu (DIGIBIND). Pha trong
dung dịch nước muối, truyền tĩnh mạch trong 30 - 60 phút. Liều lượng tính theo nồng độ
hoặc tổng lượng digoxin có trong cơ thể.
Chế phẩm: Digibind lọ bột đông khô chứa 38 mg Fab và 75 mg sorbitol. Mỗi lọ gắn được
khoảng 0,5 mg digoxin hoặc digitalin.
1.7. Strophanthus
Hạt cây Strophanthus có glycosid là strophantin (genin là strophantidin). Trong lâm sàng,
được dùng nhiều là G. strophantin (tức uabain) lấy ở Strophanthus gratus, và K.
strophantin lấy ở Strophanthus kombe .
Tác dụng của strophantin xuất hiện nhanh, 5 - 10 phút sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng tối
đa sau khoảng 1 giờ và thải trừ nhanh.
Thuốc ít tác dụng trên dẫn truyển nội tại cơ tim, có thể dùng khi nhịp ch ậm. Chỉ định
trong suy tim là khi digitalin tỏ ra không hiệu lực, và trong cấp cứu (vì tác dụng nhanh).
Nhược điểm là tiêm bắp không có tác dụng và uống thì bị thuỷ phân nhanh.
Mỗi ngày tiêm tĩnh mạch 0,25 mg - 1 mg. vì thuốc thải nhanh, nên có thể tiêm hàn g ngày
nếu dùng liều 0,25 mg.
Strophantin cũng có thể gây nôn, ỉa chảy và rung tâm thất (độc bảng A). Hiện đang được
thay thế bằng các thuốc cường ò1 giao cảm.
2. Thuốc trợ tim không phải digitalis: Thuốc làm tăng AMPv
Thuốc loại này được dùng cho suy tim cấp tính và đợt cấp tính của suy tim mạn, biểu hiện
bằng cơn khó thở nặng, phù ngoại biên hoặc phù phổi. Việc điều trị trước tiên là phải làm
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
giảm gánh nặng cho tim bằng thuốc giãn mạch, thuốc lợi niệu (xin xem phần tương ứng);
sau đó là dùng thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim. Các thuốc loại này đều là thuốc
tiêm và bệnh nhân thường phải nằm viện.
Thuốc tăng co bóp tim loại digitalis, không được dùng trong shock vì có nhiều tác dụng
phụ, càng dễ xảy ra khi có tăng catecholamin nội sinh (stress), thiếu ox y, acid huyết.
Thường xảy ra loạn nhịp.
Hiện ưa dùng loại làm tăng AMPv ở màng tế bào cơ tim, tác dụng làm mở kênh calci nên
làm tăng co bóp tim:
ATP
(+) (+)
 Các Adénylcyclase cường β1, β2
protein (+)
kinase 3’- 5’- AMPv
(+) (-) Xantin
 Tác dụng Phosphodiesterase Amrinon
sinh lý 5’ AMP Enoximon
Thuốc kích thích adenylcyclase, enzym tổng hợp AMPv, và ức chế phosphodiesterase,
enzym giáng hoá AMPv, đều có tác dụng làm tăng AMPv (sơ đồ). Các thuốc này làm
tăng biên độ co bóp của cơ tim, tốc độ co bóp nhanh và thời gian co ngắn lại, có tác dụng
tốt trong điều trị suy tim cấp, sốc. Các glycosid tim cũng làm tăng biên độ co bóp của cơ
tim, nhưng tốc độ co bóp chỉ tăng vừa phải và thời g ian co bóp lại kéo dài (hình 22.2), có
tác dụng cải thiện được tình trạng suy tim mạn
Tác dụng qua trung gian AMPc Tác dụng của glycosid tim
Hình 22.2. Chu kỳ co bóp của tim bị suy ()
 và dưới ảnh hưởng của thuốc ( ----------)
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
2.1. Các thuốc cường  adrenergic
(Xin xem thêm mục này ở bài “Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic”)
2.1.1. Isoprenalin
- Tác dụng dược lý:
+ Cường 1: tác dụng lên cả 4 tính chất của tim, làm tim đập mạnh, đập nhanh, tăng tĩnh
dẫn truyền và tính chịu kích thích. Do làm tim đập nhanh, làm tăng nhu cầu oxy của cơ
tim. Lưu lượng tim tăng, huyết áp tối đa tăng.
+ Cường 2: làm giãn khí quản, giãn mạch (giảm sức cản ngoại biên, giảm hậu gánh).
Huyết áp tối thiểu giảm.
Lưu lượng tim tăng và giãn mạch là 2 tác dụng quan trọng làm cải thiện được sự tưới máu,
đặc biệt là cho vùng tạng nơi chịu ảnh hưởng nhiều của shock.
Ngoài tác dụng tim mạch, isoprenalin còn làm tăng đường huyết, tăng huỷ lipid và do đó
sinh năng lượng.
- Tác dụng không mong muốn và độc tính:
+ Hạ huyết áp, loạn nhịp, đau vùng trước tim, nhồi máu cơ tim. Cần theo dõi bằng điện
tim.
Không dùng cùng thuốc mê như cyclopropan, fluothan, làm tăng độc tính với tim.
- Chỉ định chính:
 + Shock có hạ huyết áp, cản trở máu tới các mạch do co mạch ngoại biên và thiểu năng
tim, thể hiện bằng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Ngừng tim, kết hợp với xoa bóp tim ngoài lồng ngực.
- Chế phẩm:
+ Isoprenalin clohydrat (Isuprel)
+ Isoprenalin sulfat (Aleudrine)
ống 1ml = 0,2mg.
Truyền tĩnh mạch 2-6 ống trong 250- 500ml huyết thanh ngọt đẳng trương, không có
base. Khi ngừng tim tiêm 2 ống vào tim.
2.1.2. Dobutamin
Tác dụng chọn lọc chỉ trên 1 receptor.
- Đặc điểm tác dụng trên hệ tim - mạch:
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
+ Trên tim: làm tăng co bóp cơ tim, đặc biệt là với liều làm tăng biên độ như isoprenalin
thì dobutamin chỉ làm tăng nhịp tim rất ít, do đó chỉ làm tăng ít nhu cầu sử dụng oxy của
cơ tim, tuy đã làm tăng được lưu lượng của tim.
+ Làm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi.
- Chỉ định:
+ Shock - tim, nhất là sau mổ tim với tuần hoàn ng oài cơ thể.
+ Các suy tim nặng, không bù trừ, không đáp ứng với các cách điều trị khác.
- Chế phẩm:
+ Dobutrex lọ 20ml = 250mg
 Pha trong dung dịch glucose hoặc muối đẳng trương, không có base, truyền tĩnh mạch
với tốc độ 2- 15 mg/ kg/ phút, tuỳ tình trạng bệnh vì t/2 = 2- 3phút. Khi xuất hiện nhịp tim
nhanh và loạn nhịp, cần giảm liều.
2.2. Dopamin
Dopamin là chất tiền thân của noradrenalin và là chất dẫn truyền thần kinh của hệ
dopaminergic. Trên tim mạch, tác dụng phụ thuộc vào liều (xin xem “Thuốc cườn g hệ
adrenergic”). Tuy nhiên, ngay cả với liều trung bình (2 - 5 g/ kg/ phút- liều kích thích
β1), dopamin đã làm nhịp tim nhanh nên dễ gây thiếu máu cơ tim, nhất là trên bệnh nhân
đã có bệnh mạch vành. Cần cân nhắc khi chỉ định.
2.3. Các thuốc phong tỏa phosphodiesterase
Nhóm thuốc mới phong tỏa phosphodiesterase có ưu điểm hơn nhóm thuốc cổ điển (nhóm
xantin) là:
- Tác dụng chủ yếu trên isoenzym F typ III của phosphodiesterase có nhiều ở màng tế bào
cơ tim.
- Không kích thích thần kinh trung ương.
2.3.1. Dẫn xuất bipyridin: amrinon (Inocor) và milrinon (Primacor)
- Làm tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim
- Làm giãn mạch nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh
- Tác dụng phụ: ít. Có thể gặp sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, giảm vị giác và khứu giác.
Giảm tiểu cầu, ngừng thuốc sẽ khỏi, hiếm gặp với milrinon
- Chỉ dùng thuốc cho bệnh nhân nằm viện
- Cách dùng:
+ Amrinon (Inocor) ống 20mL có 100mg amrinon lactat pha trong dung dịch muối đẳng
trương dùng ngay trong ngày. Tiêm tĩnh mạch liều tấn công 0,5 g/kg, sau đó truyền với
tốc độ 2-20 g/kg/phút; t/2 = 2-3giờ.
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
+ Milrinon (Primacor) 5mg/mL. ống tiêm tĩnh mạch. Khoảng 10 lần mạnh hơn amrinon.
Liều tấn công 50g/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền với tốc độ 0,25 - 1,0g /kg/ phút;
t/2 = 30-60phút. Đang là thuốc được lựa chọn vì ức chế đặc hiệu PDE III.
2.3.2. Dẫn xuất benzimidazol
Là các dẫn xuất ức chế PDE III đang được nghiên cứu:
- Pimobendan: ngoài cơ chế ức chế PDE III còn có cơ chế làm mẫn cảm các yếu tố co thắt
của cơ tim với Ca++ nội bào.
2.3.3. Vesnarinon: là quinolinon tác dụng theo đường uống làm tăng lực co bóp tim mạch
và giãn mạch theo nhiều cơ chế: ức chế PDE III, tăng nhập Ca ++, kéo dài điện thế hoạt
động, làm chậm nhịp tim. Tuy nhiên phạm vi an toàn hẹp, nhiều nước đã không dùng nữa.
2.4. Các thuốc khác
2.4.1. Spartein
Alcaloid chiết xuất từ hoa cây Kim tước (Spartium junceum L.), thường dùng spartein
sulfat. Làm tim đập mạnh đều, và chậm lại.
Chỉ định:
- Đe dọa trụy tim mạch do chấn thương nhiễm độc.
- Đánh trống ngực, nhói vùng tim (không phải hội chứng động mạch vành).
- Trợ tim giữa hai đợt dùng digitalis hay strophanthus.
- Có thể phối hợp với morphin, scopolamin trong tiền mê; spartein còn ức chế bài tiết
catecholamin. Nên dùng, nếu gây mê bằng cloroform.
- Thúc đẻ: làm tử cung co bóp mạnh và đề u.
Liều lượng: uống hay tiêm dưới da 0,05g/ lần, 1 -3 lần/ ngày.
2.4.2. Long não
Làm nhịp tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, gây tiết mồ hôi và hạ nhiệt (rất ít).
Chỉ định:
- Trụy tim mạch.
- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
Liều lượng:
- Dung dịch dầu 10%: tiêm dưới da 2- 5 mL.
- Long não tan trong nước (natri camphosulfonat): dung dịch 10%. Tiêm dưới da 1 - 10
mL.
Hai thuốc trên ngày càng ít dùng vì tác dụng không mạnh.
2.4.3. Amino- 2- methyl- 6 heptaminol- 6
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Làm tăng cung lượng động mạch vành, cung lượng tim, lợi niệu, tăng huyết áp. ít độc.
Thường dùng cùng digitalis chữa suy tim. Được chỉ định trong trụy tim mạch, biến chứng
tim trong phẫu thuật, viêm cơ tim cấp, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim.
Uống mỗi ngày 0,3- 0,5g.
Tiêm bắp, tĩnh mạch: 0,05- 0,1g (dung dịch 5%).
câu hỏi tự lượng giá
1. Phân tích vì sao có sự khác biệt về dược động học giữa digitoxin, digoxin và
uabain.
2. Phân tích cơ chế tác dụng trên tim của digitalin, từ đó giải thích tác dụng và độc
tính của thuốc.
3. So sánh các thông số dược động học của digitoxin và digoxin, từ đó suy ra cách
dùng trong lâm sàng.
4. Các dấu hiệu nhiễm độc digitalis và cách điều trị.
5. So sánh chỉ định và chống chỉ định của thuốc trợ tim digitalis và không phải
digitalis.
So sánh cơ chế tác dụng và tác dụng của dobutamin và dopamin trên tim mạch.