Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 17: Thuốc chống lao, thuốc điều trị phong

 lao.
1.4. Nguyên tắc dùng thuốc chống lao và một số phác đồ điều trị lao
1.4.1. Nguyên tắc dùng thuốc chống lao
- Để giảm tỷ lệ kháng thuốc và rút ngắn thời gian điều trị, các thuốc chống lao luôn dùng cùng
một lúc (vào thời gian nhất định trong ngày) ít nhất 3 loại thuốc trong 24 giờ và có thể phối hợp
4-5 thuốc trong giai đoạn tấn công 2 - 3 tháng đầu, sau đó chuyển sang điều trị duy trì.
- Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
- Phối hợp thuốc theo tính năng tác dụng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tác dụng
không mong muốn. Thường phối hợp thuốc vừa diệt khuẩn trong tế bào và ngoài tế bào cùng với
thuốc diệt khuẩn thể đang phát triển và thể “ủ bệnh”.
- Điều trị liên tục, không ngắt quãng, ít nhất 6 tháng và có thể kéo dài 9 - 12 tháng.
- Trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS =directly observed treatment short course).
- Liệu pháp dự phòng bằng INH trong 6 tháng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân có k hả
năng bị lao, nhưng chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn và người có test tuberculin rộng trên 10mm và
người trước kia bị lao nhưng hiện nay ở thể không hoạt động và hiện đang dùng thuốc ức chế
miễn dịch.
- Thường xuyên theo dõi tác dụng không mong muốn của thuố c.
- Trong trường hợp trực khuẩn lao kháng với các thuốc chống lao chính thường dùng hoặc có tác
dụng không mong muốn mà bệnh nhân không thể chấp nhận được thì lựa chọn các thuốc chống
lao khác.
1.4.2. Một số phác đồ điều trị lao hiện nay ở Việt Nam
Dựa trên phác đồ điều trị lao của tổ chức Y tế Thế giới, chương trình chống lao Quốc gia đã đề
xuất một số phác đồ áp dụng cho điều trị lao hiện nay ở Việt nam.
1.4.2.1. Người bệnh chưa chữa lao bao giờ:
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
2SRHZ / 6HE
- Điều trị tấn công 2 tháng liên tục dùng 4 l oại thuốc S (SM); H (INH); R (RMP); Z (PZA) hàng
ngày.
- Điều trị duy trì hàng ngày liên tục trong 6 tháng với 2 thuốc là H và E (EMB).
1.4.2.2. Người bệnh có lao tái phát hoặc thất bại điều trị:
2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 *
- Điều trị tấn công hàng ngày liên tục trong hai tháng với 5 loại thuốc SHRZE, một tháng tiếp
theo dùng hàng ngày 4 loại thuốc HRZE.
- Sau đó điều trị duy trì 3 loại thuốc H, R, E một tuần dùng ba lần cách quãng trong 5 tháng liên
tục.
* H: Isoniazid Z: pyrazinamid S: Streptomycin
R: Rifampicin E: Ethambutol
Số ở trước chữ cái chỉ thời gian điều trị tính bằng tháng; chữ số dưới ở sau chữ cái chỉ số ngày
dùng thuốc trong 1 tuần, nếu không có các chữ số này thì dùng thuốc hàng ngày.
2.Thuốc điều trị phong
Bệnh phong là bệnh nhiễm khuẩn Myc obacterium leprae. Nếu được điều trị sớm và đúng, bệnh
phong có thể khỏi, không để lại di chứng. Hiện nay, ba thuốc chủ yếu điều trị phong là: dapson,
rifampicin và clofazimin.
2.1. Dapson (DDS)
Là dẫn xuất 4-4 diamino diphenyl sulfon cấu trúc gần giống pa ra-aminobenzoic acid có tác dụng
kìm trực khuẩn phong. Mặc dù, đã được tổng hợp từ những năm 1940, nhưng đến nay DDS vẫn
được coi là thuốc quan trọng nhất trong điều trị phong.
2.1.1. Dược động học
Thuốc được hấp thu gần hoàn toàn qua ống tiêu hóa. Uống 1 00mg, sau 24 giờ đạt được nồng độ
trong máu gấp 50 - 100 lần nồng độ ức chế tối thiểu. Trong máu, thuốc gắn vào protein huyết
tương khoảng 50% và khuếch tán nhanh vào các tổ chức: da, cơ, gan, thận và dịch não tuỷ.
Dapson được chuyển hóa ở gan nhờ phản ứng acetyl hóa tạo thành monoacetyl -DDS không có tác
dụng kìm khuẩn. Sự chuyển hóa của DDS mang tính di truyền. Thận và mật là đường thải trừ chủ
yếu của thuốc. Do có chu kỳ gan - ruột, nên thuốc tồn tại rất lâu trong cơ thể, thời gian bán thải
của thuốc khoảng 28 giờ.
2.1.2. Tác dụng và cơ chế tác dụng
Dapson chỉ có tác dụng kìm khuẩn phong, không diệt khuẩn. Cơ chế tác dụng giống sulfonamid.
Cơ chế chi tiết xin đọc bài “Thuốc kháng sinh”, phần “sulfamid”.
2.1.3. Tác dụng không mong muốn
Dùng Dapson có thể gặp một số tác dụng không mong muốn sau:
- Buồn nôn, nôn, đau đầu, phát ban ở da.
- Rối loạn tâm thần, viêm dây thần kinh ngoại vi.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Thiếu máu, tan máu, đặc biệt hay gặp ở người có thiếu hụt G 6PD.
- Methemoglobin
- Hội chứng “sulfon” hay “Jarish - Herxheimer”. Hội chứng này thường xuất hiện sau khi dùng
thuốc 5-6 tuần. Biểu hiện: sốt, vàng da, hoại tử gan, viêm da, met -Hb và thiếu máu.Đây là hội
chứng rất nặng, cần phải ngừng thuốc ngay và hồi sức tích cực tránh tử vong.
2.1.4. áp dụng điều trị
Do tỉ lệ trực khuẩn phong kháng thuốc ngày càng cao, nên từ năm 1982 ở Việt Nam không dùng
riêng dapson để điều trị mà thường phối hợp với clofazimin hoặc rifampin.
Thuốc dạng viên nén 25mg, 100mg uống khởi đầu liều thấp 50mg/24 giờ. Nếu bệnh tiến triển
không tốt, tăng liều lên 100 mg/24 giờ và duy trì ít nhất trong 2 năm. Trong điều trị cần theo dõi
công thức máu thường xuyên. ở những bệnh nhân có dị ứng với thuốc, suy giảm chức năng gan,
thiếu hụt G6PD hoặc met-hemoglobinreductase, chống chỉ định dùng thuốc.
2.2. Rifampicin
Là kháng sinh không chỉ diệt khuẩn lao và các vi khuẩn Gram (+), Gram ( -) khác, mà còn có khả
năng diệt trực khuẩn phong mạnh. So với dapson, thuốc khuếch tán vào mô thần kinh kém nên
không làm giảm được triệu chứng tổn thương thần kinh do trực kh uẩn phong gây nên.
Thuốc được phối hợp với các thuốc điều trị phong khác với liều 600mg/24 giờ.
Chi tiết về rifampicin xin đọc bài “Thuốc kháng sinh” và bài “Thuốc chống lao”.
2.3. Clofazimin (Lampren)
Thuốc có tác dụng kìm khuẩn phong và một số vi khuẩn g ây viêm loét da (Mycobacterium
ulcerans) và gây nên viêm phế quản mạn tính (Mycobacterium avium). Ngoài ra, clofazimin còn
có tác dụng chống viêm và ngăn chặn sự phát triển của các nốt sần trong bệnh phong.
Theo Morrison và Marley (1976), clofazimin có tác dụng kìm khuẩn là do thuốc gắn vào ADN
của trực khuẩn làm ức chế sự nhân đôi của ADN.
Uống hấp thu nhanh và tích lũy lâu trong các mô. Thận là đường thải trừ chủ yếu của thuốc.
Ngoài ra, thuốc còn được thải qua mồ hôi.
Trong quá trình dùng thuốc, có thể g ặp một số tác dụng không mong muốn như: mất màu da,
viêm ruột, tăng bạch cầu ưa acid.
Viên 100mg - phối hợp với dapson và rifampin điều trị một số thể phong với liều 50mg/24 giờ
hoặc 100-300mg/24 giờ/tuần. Khi điều trị, cần theo dõi chức năng gan và thận.
2.4. Các thuốc điều trị phong khác
2.4.1. Sulfoxon
Thuốc có cấu trúc tương tự như dapson, nhưng hấp thu không hoàn toàn qua đường tiêu hóa và
thải trừ chủ yếu qua mật và qua phân.
Cơ chế tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc giống dapson. Thuốc có thể dùng thay
dapson để điều trị phong với liều 330mg/24 giờ.
2.4.2. Thalidomid
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Là thuốc an thần, nhưng có tác dụng điều trị phong, đặc biệt thể phong củ. Liều dùng 100 -
300mg/24 giờ. Do gây quái thai, đặc biệt giai đoạn 24 - 36 tuần đầu của kỳ thai nghén, nên thuốc
ít được dùng.
2.4.3. Ethionamid
Có tác dụng vừa kìm khuẩn vừa diệt khuẩn lao và phong có thể thay thế clofazimin trong những
trường hợp kháng clofazimin. Liều dùng hàng ngày 250 - 375mg.
Chi tiết xin đọc thêm bài “Thuốc chống lao”.
2.5. Nguyên tắc và một số phác đồ điều trị phong hiện nay
Nhằm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian dùng thuốc và hạn chế sự kháng thuốc của trực
khuẩn phong từ 1982, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo một số nguyên tắc điều trị phong như
sau:
- Đa hóa trị liệu, không dùng một loại thuốc để điều trị phong và thường dùng 3 thuốc dapson,
rifampicin và clofazimin.
- Phối hợp hóa trị liệu với vật lý liệu pháp và thể dục liệu pháp để tránh tàn phế.
- Uống thuốc đúng liều lượng, đúng phác đồ, đủ thời gian và định kỳ theo dõi tác dụng trên lâm
sàng, xét nghiệm vi khuẩn và tác dụng không mong muốn.
- Thời gian điều trị kéo dài tuỳ thuộc vào mức độ nhiễm trực khuẩn.
2.5.1. Phác đồ điều trị nhóm có nhiều trực khuẩn
Dapson Rifampicin Clofazimin Thời gian điều trị Theo dõi
100mg tự
uống mỗi
ngày
600mg mỗi
tháng uống 1
lần có giám
sát
300mg mỗi tháng
uống 1 lần có giám
sát + 50mg hàng ngày
tự uống
ít nhất 2 năm hoặc cho
đến khi xét nghiệm
tìm trực khuẩn âm tính
Sau 1-2-6
tháng
(trong 5
năm)
Phác đồ điều trị nhóm ít vi khuẩn
Dapson Rifampicin Thời gian điều
trị
Theo dõi
100mg tự uống
hàng ngày
600mg mỗi tháng uống 1
lần có giám sát
 6 tháng Sau 1-2-4-6 tháng
(trong 3 năm)
Phác đồ điều trị nhóm bệnh nhiều vi khuẩn ở trẻ em
Clofazimin
Cân
nặng trẻ
Rifampicin
hàng tháng
có kiểm tra
(uống)
Hàng tháng
có giám sát
(uống)
Hàng tuần,
hàng ngày
tự uống
Dapson
 tự uống
hàng ngày
Thời gian
điều trị
 20 kg 150mg 100mg 100mg
(hàng tuần)
25mg
21-30kg 300mg 150-200mg 150mg
(hàng tuần)
25-50mg
ít nhất
2 năm hoặc
đến khi
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
31-50kg 450mg 200-300mg 50mg
(hàng tuần)
50-75mg xét nghiệm
âm tính
2.5.4. Phác đồ điều trị nhóm bệnh ít vi khuẩn ở trẻ em
Cân nặng trẻ Rifampicin hàng tháng có
giám sát (uống)
Dapson hàng ngày tự
uống
Thời gian điều
trị
 20kg 150 mg 25mg
21 – 30 kg 300mg 25 – 50 mg
31 – 50 kg 450 mg 50 – 70 mg
6 tháng
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm dược động học và tác dụng không mong
muốn của INH và các nguyên tắc điều trị lao.
2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm dư ợc động học và tác dụng không mong
muốn của rifampicin, và phác đồ điều trị lao hiện nay.
3. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm dược động học và tác dụng không mong
muốn của ethambutol và pyrazinamid.
4. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm d ược động học và tác dụng không mong
muốn cuả streptomycin.
5. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm dược động học và tác dụng không mong
muốn cuả dapson.
6. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, đặc điểm dược động học và tác dụng không mong
muốn cuả clofazimin.
7. Trình bày nguyên tắc và phác đồ điều trị phong hiện nay.