Bài giảng Điều trị bệnh lý thực quản, dạ dày, tá tràng - Đào Xuân Lãm

Điều trị bệnh lý Thực Quản - Dạ Dày - Tá tràng 
ThS BS Đào Xuân Lãm 
BM Nội TQ Trường ĐHYK PNT 
Bệnh lý thực quản 
Bất thường cấu trúc và các rối lọan hỗn hợp. 
Rối lọan vận động thực quản: achalasia. 
GERD và nhiễm trùng thực quản. 
U thực quản. 
Bất thường cấu trúc 
Đa số là các bất thường bẩm sinh như 
Dò thực quản – khí quản, 
Hẹp thực quản bẩm sinh, 
Tịt thực quản ( esophageal atresia) 
Các rối lọan hỗn hợp 
Túi thừa thực quản. 
Thóat vị hòanh. 
Tổn thương thực quản do chất ăn mòn. 
Tổn thương thực quản do thuốc. 
Dị vật thực quản. 
Bệnh hệ thống ảnh höôûng đến thực quản. 
Tổn thương thực quản do chấn thương. 
Esophageal diverticulum 
Rối lọan vận động thực quản: achalasia 
Chẩn đóan: 
	a/ Biểu hiện lâm sàng: có thể bao gồm nuốt khó, trớ, đau ngực, sụt ký và viêm phổi hít. 
	b/ Cận lâm sàng: 
	 Đo áp lực thực quản (E. manometry): là khuôn vàng cho chẩn đóan bệnh. 
	Dấu hiệu đặc trưng là cơ vòng thực quản dưới không dãn và không có nhu động ở thân thực quản. 
	 Chụp thực quản cản quang (Barium radiograph):dãn thực quản trong lòng ngực, mất bóng hơi dạ dày, và hẹp đọan xa thực quản với đặc điểm hình mỏ chim (bird’s peak). 
	 Nội soi (Endoscopy): giúp lọai trừ chích hẹp hay khối u ở đọan xa thực quản, thân thực quản dãn và chứa đầy thức ăn củ, nhưng vẫn có thể đưa ống soi vào dạ dày 
Điều trị: 
	a/ Nội khoa: 
	 Các chất dãn cơ trơn (smooth muscle relaxants) như Nitrates và các thuốc chẹn calci được cho ngay trước bữa ăn có thể làm giảm triệu chứng một thời gian ngắn. Nói chung, điều trị nội khoa thường không hiệu quả và chỉ được chỉ định như là giải pháp tạm thời. 
	 Botulium toxin được tiêm trực tiếp vào LES lúc nội soi sẽ làm giảm triệu chứng của bệnh mà có thể kéo dài nhiều tuần đến vài tháng. Rất có ích đối với bệnh nhân lớn tuổi hay bệnh nhân yếu mà khó chịu đựng được phẩu thuật . Có thể gây ra xơ hóa vùng LES, tạo trở ngại cho phẩu thuật về sau. 
	b/ Ngọai khoa: 
	Nong thực quản 
	Phẩu thuật Heller ( surgical myotomy) 
GERD 
Chẩn đóan : 
	a/ Triệu chứng lâm sàng: 
Triệu chứng nổi bật là ợ nóng và trớ. 
Các triệu chứng không điển hình : ho, suyễn, khàn giọng, đau ngực, nấc cục. 
Đáp ứng với điều trị thử bằng PPIs . 
	b/ Nội soi: 
	Khi có các dấu hiệu báo động như nuốt khó, nuốt đau, đầy bụng sớm, sụt ký hay chảy máu; hoặc các triệu chứng không điển hình. 
	Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn ức chế tiết acide hay phải dùng thuốc kéo dài cũng nên nội soi. 
	c/ Ambulatory pH monitoring 
GERD 
GERD 
Điều trị: 
a/ Thay đổi lối sống 
b/ Nội khoa: 
	- PPIs 
	- H2RA 	 
c/ Ngọai khoa: 
	Phẩu thuật tái tạo phình vị (Fundoplication). Được chỉ định: 
	- Điều trị nội khoa kéo dài và tăng liều cao nhưng cải thiện rất ít. 
	- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị và mong muốn phẩu thuật. 
d/ Biến chứng: 
	Lóet và chích hẹp thực quản. 
	Thiếu máu thiếu sắt hiếm gặp. 
	Gây viêm thanh quản, lóet thanh quản, suyễn và sâu răng. 
	Barrette thực quản: 
	Niêm mạc bình thường chuyển thành biểu mô 	chuyển sản ruột do tiếp xúc lâu dài với acid dịch 	vị. 
	 Nguy cơ cao chuyển thành adenocarcinoma 
GERD 
Nhiễm trùng TQ 
Do Candida sp 
Herpes simplex 
Others: 
Eosinophilic esophagitis 
Chemical esophagitis 
Nonspecific esophagitis 
Viêm TQ do Candida sp 
Viêm TQ do HSV 
Bệnh lóet dạ dày tá tràng 
1/ Căn nguyên 
	- HP chịu trách nhiệm cho 80% lóet không do NSAIDs 
	- NSAIDs và aspirin là nguyên nhân ở các bệnh nhân lóet không do HP 
	- U tiết gastrine ( gastrinoma) chiếm < 1% 
	- Khi không có các nguyên nhân kể trên thì lóet được xem là vô căn. 
	- Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ bị lóet DD TT 
 2/ Chẩn đóan 
Biểu hiện lâm sàng 
- Đau thượng vị và khó tiêu, tuy nhiên triệu chứng này không phải luôn luôn tiên đóan được sự hiện diện của lóet. 
- Đau tăng khi ấn chẩn. 
- 10% biểu hiện biến chứng của bệnh. 
- Cần lưu ý các triệu chứng báo động: sụt ký, chậm tiêu sớm, xuất huyết, thiếu máu, không đáp ứng với thuốc ức chế tiết acid thì nội soi được chỉ định để đánh giá biến chứng hay chẩn đóan khác. 
Cận lâm sàng 
Nội soi tiêu hóa trên: là khuôn vàng để chẩn đóan xác định. 
Chụp dạ dày cản quang: có độ nhạy cao để chẩn đóan PUD, nhưng các ổ lóet nhỏ hay vết chợt dễ bỏ qua, vả lại không thực hiện được sinh thiết. 
Test c haån ñoaùn HP 
HELICOBACTER PYLORI ( H.p.) 
3/ Điều trị 
Nội khoa 
+ Bất kể nguyên nhân gì, ức chế tiết acid là thuốc đặc hiệu để điều trị PUD 
	Lóet DD: thời gian điều trị là 12 tuần 
	Lóet TT: thời gian điều trị là 8 tuần 
+ Phương cách không dùng thuốc : 
	- Tránh những thức ăn gây ra triệu chứng khó tiêu 
	- Ngưng thuốc lá. 
	- Rượu dùng với số lượng lớn có thể gây tổn hại hàng rào niêm mạc dạ dày, chưa có bằng chứng giữa rượu và lóet tiêu hóa tái phát. 
	- NSAIDs và aspirin nên tránh khi có thể. 
+ 
Ngọai khoa: 
Phẩu thuật khi có biến chứng hay khi triệu chứng kéo dài. Chọn lựa phẩu thuật phụ thuộc vào vị trí của ổ lóet và hiện diện của biến chứng đi kèm 
Giải quyết tốt các biến chứng sau phẩu thuật. 
Theo dõi 
Nội soi kiểm tra lại sau 8-12 tuần ở bệnh nhân lóet dạ dày để chứng tỏ sự lành vết lóet ; sinh thiết lập lại đối với vết lóet không lành để lọai trừ khả năng của lóet ác tính. 
Lóet tá tràng không bao giờ ác tính và do đó nội soi kiểm tra là không cần thiết ở bệnh nhân không có triệu chứng. 
Biến chứng . 
Xuất huyết tiêu hóa 
Hẹp môn vị. 
Thủng dạ dày tá tràng 
Viêm tụy cấp. 
XHTH do lóet dạ dày 
XHTH do lóet dạ dày 
Regimens Used for Eradication of Helicobacter pylori 
-PPI, proton pump inhibitor. 
-Duration of therapy: 10 -14 days. When using salvage regimens after initial treatment failure, choose drugs that have not been used before. a Standard doses for PPI: omeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg, rabeprazole 20 mg, all twice a day. Esomeprazole is used as a single 40-mg dose once a day. b Standard doses for H2RA: ranitidine 150 mg, famotidine 20 mg, nizatidine 150 mg, cimetidine 400 mg, all twice a day 
Side Effects of long time PPI Use 
Pneumonia [1] , 
Clostridium difficile infection [2] and 
Hip fractures [3] in patients on PPI (particularly higher than indicated doses). 
 Atrophic gastritis [4] in chronic omeprazole users is common, but it seems to occur predominantly in patients who are infected with H. pylori . 
 No patients have developed PPI - induced gastric dysplasia or cancer [5]. 
 Patients on long - term omeprazole may develop vitamin B 12 malabsorption [6] . 
Drugs that require acid for absorption that are potentially altered [7] with PPI therapy include ketoconazole, iron salts, and digoxin. When PPI therapy is initiated, the International Normalized Ratio (INR) and prothrombin time may be altered in patients on warfarin. 
 An adverse interaction between proton pump inhibitors and the antiplatelet drug [8] clopidogrel has been recently reported, leading to a general warning suggesting careful consideration before using these agents together .