Bài giảng Chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue trẻ em - Bạch Văn Cam

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 
TRẺ EM 
BS. Bạch Văn Cam 
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 
BV Nhi Đồng 1 
NỘI DUNG 
I. ĐẠI CƯƠNG 
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH 
III. CHẨN ĐOÁN 
IV. PHÂN ĐỘ 
V. ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE 
VI.PHÒNG NGỪA 
I. ĐẠI CƯƠNG 
 Bệnh do virus DENGUE (Flavivirus) 
 Có 4 type : Den1, Den 2, Den 3, Den 4 
 Tất cả type đều gây bệnh nặng,tử vong 
ĐẠI CƯƠNG 
 Xuất hiện type thay đổi theo vùng ,thời điểm 
 Sau đốt bệnh SXHD: 
– Chỉ tạo miễn dịch 1 type đã nhiễm 
– Không bảo vệ type khác, 
– Bệnh lần 2 có thể nặng hơn 
TG truyền bệnh: Muỗi Aedes aegypti 
Bệnh quanh năm,nhiều nhất vào mùa mưa 
(tháng 7, 8, 9, 10 ) 
 Trẻ em (+++)và người lớn ,nhũ nhi(5-10%) 
 Biến chứng: xuất huyết, sốc , suy tạng, tử 
vong 
ĐẠI CƯƠNG 
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH 
*Cô đặc máu
*TDMP
*Báng bụng
Nhiễm virus Dengue
Thất thoát huyết tương Rối loạn đông máu
Giảm TC
DIC Bệnh lý
thành mạch
Xuất huyết
Sốc  thể
tích
Tử vong
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
NGA
Y 
 Hồi phục Nguy hiểm 
 thể tích Tái hấp thu/quá tải Sốc/XH 
Tổn thương cơ quan 
Ngày 
N độ 
Lâm sàng 
Xét 
nghiệm 
Huyết 
thanh 
Siêu vi 
DIỄN TIẾN 3 G/Đ SXH 
Sốt 
IV. PHÂN ĐỘ 
PHÂN ĐỘ SXH (CŨ) 
 SXH không sốc: 
 Độ I: Sốt cao + Dấu dây thắt (+), 
 hoặc bầm chỗ chích 
 Độ II: Độ I + XH tự nhiên 
 Sốc SXH: 
 Độ III: M nhanh, HA kẹp(<=2TD 10/8) 
hoặc tụt 
 Độ IV: M=0, HA= 0 
 4 độ đều có: Hct  , TC  
Dạng lâm sàng nặng 
không thường gặp SXH 
Dengue 
Dạng não 
Tổn thương gan ,suy gan 
Suy thận 
PHÂN ĐỘ MỚI SXH 
BYT 2011 
Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia 3 mức độ 
1SXH DENGUE 
 2 SXH có DH cảnh báo 
 3. SXH nặng 
 Sốc SXH : 
 - Sốc SXH Dengue 
 - sốc SXH Dengue nặng 
 Xuất huyết nặng 
 Suy tạng nặng 
1.CHẨN ĐOÁN SXH DENGUE 
 4 tiêu chuẩn  SXH Dengue 
1 Sốt cao: 2- 7 ngày. 
2 Xuất huyết: Lacet (+) 
 Tự nhiên 
3 Tiểu cầu  ( TC  100.000/ mm3 ) 
4. Bằng chứng thoát dịch : 
 - DTHC   20 % BT 
 - Tràn dịch MP – MB 
 ( DTHC BT: 36-37%) 
• 
DẤU HIỆU LACET 
KỸ THUẬT : 
 HA tâm thu + tâm trương / 2 
 Giữ HA / 5 phút 
 Đọc kết quả 1 inch² (2,5  
2,5 =6.25 cm²) 
KẾT QUẢ : 
Lacet (+) ≥ 20 ban máu 
Gía trị tiên đoán (+) 90% 
 5 ngày đầu 
 -Phân lập SV, GĐ sốt Cấy PCR 
(95%) đắc tiền ít Bv có 
 -Tìm kháng nguyên NS1 (60-70%) 
 Ngày 6-21 Huyết thanh chẩn đoán 
 Elisa IGM (+): 
 + Ngày sốc : 60% 
 + 1 ngày trước sốc 30 - 40% 
 + 1 ngày sau sốc 100% 
XÉT NGHIỆM SV 
2.GĐ 
nguy 
hiểm 
3.GĐ 
hồi 
phục 
 DẤU HiỆU CẢNH BÁO 
2. SXH DENGUE CÓ DH CẢNH BÁO 
.SXH DENGUE CÓ DH CẢNH BÁO 
 Vật vã , lừ đừ 
 Đau bụng nhieu ,dai dang 
 Gan to > 2 cm 
 Nôn nhiều: ≥ 3 l/gio hoac 4 l/6 gio 
 Ói máu, tiêu máu ,rong kinh 
 Tiểu ít 
 Xét nghiệm : 
- DTHC   cao (>45%) 
- TC   và nhanh 
3. SỐC SXH DENGUE 
 Dấu hiệu lâm sàng (4) SXHD Kèm 
dấu hiệu Sốc 
1.Tay chân lạnh 
2.Mạch nhanh nhẹ 
3.TGi gian đổ đầy mao mạch >3 giây 
4.Huyết áp tụt ,kẹp 
5.Lừ đừ ,vật vã ,kích thích 
6.Tiểu ít 
Giai đọan nguy hiểm 
(hết sốt) 
 TỐT 
( khỏi bệnh) 
Sinh hoạt BT 
Ăn uống BT 
M/HA :BT 
 SỐC 
Lừ đừ 
Khơng ,ít ăn uống 
Đau bụng 
Tay chân lạnh 
M nhanh .nhẹ ,HA tụt kẹp 
4 .SỐC SXH DENGUE NẶNG 
 Mạch không bắt được 
 HA không đo được 
5.XUẤT HUYẾT NẶNG 
 Chảy máu cam nặng cần nhét gạc 
 Rong kinh nặng 
 XH tiêu hóa nặng cần truyền máu 
 DH thiếu máu ,DTHC <35% 
6 .SUY TẠNG NẶNG 
 Suy gan cấp AST, ALT > 1000 
 Suy thận cấp 
 Rối loạn tri giác ( SXH thể não ) 
 Viêm cơ tim 
V. ĐIỀU TRỊ 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SXHD 
1.Phát hiện sốc sớm 
2.Điều trị theo 
phác đồ 
3.Theo dõi 
sát 
 Nguyên 
tắc điều 
trị SXHD 
4.Xử lý tình huống 
đúng 
ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE 
SXH Dengue SXH Dengue 
có DH cảnh báo 
SXH Dengue 
nặng 
ĐT ngoại trú Nhập viện Cấp cứu 
Hồi sức 
DT ngoại trú 
1. ĐIỀU TRỊ SXH DENGUE 
 Uống nhiều nước , ORS 
 Dinh dưỡng:BT 
 Hạ nhiệt: 
 Para 10-15mg/kg/l 
 X 4 lần 
 Không được dùng aspirin, Ibuprofen do 
nguy co xuất huyết 
HƯỚNG DẪN BÀ MẸ 
 Cách chăm sóc tại nhà: ăn, uống, hạ sốt 
 Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt 
 nhưng đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết 
 Khám lại theo hẹn: mỗi ngày cho đến khi 
• hết sốt liên tục > 48 giờ (> N7) 
 Nhập viện 
 Chỉ định truyền dịch khi : 
 - Không uống được 
 - Nôn ói nhiều 
 - Có Dh mất nước 
 - Lừ đừ 
 - DTHC  cao (HA bình thường, ổn định 
 Dịch truyền L/R , NaCl 0,9% 
2. SXH CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO 
SXH DENGUE CÓ DH CẢNH BÁO 
LR 6 – 7 ml/ kg/ g x 1-3g 
Cải thiện Không cải thiện 
LR 5ml/ kg/ g x 1-2g , 
 3 ml/kg/g x 1-2g 
T tục cải thiện 
Ngưng dịch sau 
24 - 48h 
CPT 15-20ml/kg/g 
Theo PĐ sốc SXH 
 Sốc 
 Xuất huyết nặng 
 Suy tạng nặng 
3. SXH NẶNG 
3.1 SỐC SXH Dengue 
SỐC SXH DENGUE 
LR 15- 20ml/ kg/ g x 1g 
Cải thiện Không cải thiện 
LR 10ml/ kg/ g x 1-2g 
Cải thiện 
CPT 15-20ml/kg/gx1g 
Không cải thiện Cải thiện 
LR 5ml/ kg/ g x 4-5g 
 LR 7,5ml/ kg/ g x 1-2g 
 LR 3ml/ kg/ g x 4-6g 
Ngưng truyền 
CPT 10ml/kg/gx1-2 g 
CPT 7,5 -5ml/kg/g 
hoặc LR 10 -7,5 ml/kg/g 
 x 2-3g 
Cải thiện 
Cải thiện 
CPT 10-20ml/kg/g 
Đo CVP 
Không cải thiện 
3.2.SỐC SXH Dengue NẶNG 
Bơm TM LR 20ml/kg/15ph 
M rõ, HA bt M nhanh,HA kẹp M=0,HA= 0 
CPT10ml/kg/g 
x 1 g 
Mạch, HA , CRT 
SỐC SXH DENGUE NẶNG 
CPT 15-20ml/kg/g 
 x 1 g 
CPT 20ml/kg 
15ph 
M(+),HA(+) Sốc SXH 
CAO PHÂN TỬ 
- Không Gelatine ( tỉ lệ thất bại cao) 
- Chọn lựa Dextran hoặc HES 200 6% 
HES đang bị cảnh báo do tác dụng phụ 
CHỈ ĐỊNH ĐO CVP 
1. Qúa tải, nghi ngờ quá tải 
2. Sốc kéo dài 
3. Tái sốc 
4. Sốc kèm bệnh lý tim, phổi, thận 
5. Sốc ở trẻ nhũ nhi, béo phì 
 Giữ CVP : 12-15 CmH2O 
Sử dụng các thuốc vận mạch. 
 Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết 
định thái độ xử trí. 
 Chỉ định vận mach SXHD 
o Sau bù dịch đầy đủ mà cịn sốc 
o và CVP≥ 10 cm nước 
 Dopamine thuốc được chọn ban đầu 
 Dopamin: 5-10 mcg/kg /phút. 
• Phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg /phút 
khi thất bại Dopamine 
 Truyền máu 
 Truyền tiểu cầu 
 Truyền HT tươi đông lạnh 
3.3 XUẤT HUYẾT NẶNG 
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP 
1. Quá tải 
2. Toan chuyển hóa nặng 
3. Quá tải ,phù phổi 
4. ARDS 
 (phù phổi ,không suy tim) 
5. Tràn dịch MP/MB lượng nhiều 
3.4 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP 
THỞ NCPAP/SXHD 
• Randomized Comparison of Oxygen Mask 
Treatment vs.Nasal Continuous Positive Airway 
Pressure in Dengue Shock Syndrome with Acute 
Respiratory Failure 
• B. V. Cam,a D. T. Tuan,a L. Fonsmark,b 
• Nghiên cứu 37 BN SXH – SHH nặng thất bại oxy 
cannula 
• Kết luận: NCPAP cải thiện suy HH 
• Journal of Tropical Pediatrics Vol. 48 December 2002 
Chỉ định NCPAP/SXHD: Thất bại oxy canulla, ARDS 
 CHỌC HÚT MP/MB 
 Nguy cơ chảy máu 
 TDMP-MB tự hấp thu ở g/đ hồi phục 
 Chỉ định: 
 Suy hô hấp 
 kèm TD MP/MB nhiều 
 Chọc dẫn lưu MB khi SHH 
 + ALOB >27 cm H 2O 
 Tác dụng: 
 Giảm tỉ lệ đặt NKQ 
PEI = A / B x 100 
 SXH không sốc 
 LS  4l/ng 
 Hct 1l/ng 
Sốc SXH 
 LS 30-60 ph/ l đến 
 ổn định   4l/ng 
 Hct: 3-4 l/ng,đổi loại 
 dịch, chuyểnduy trì 
 YL dịch truyền < 6h 
 Xuất nhập 
THEO DÕI 
Lâm sàng: N tim, HA, nhịp thở, tri giác CRT 
CHỈ ĐỊNH XUẤT VIỆN 
 Ra sốc ít nhất 3 ngày 
 Hết sốt >2ngày( không thuốc hạ 
nhiệt) 
 Lâm sàng tốt 
Thèm ăn 
 DTHC,TC trở vể BT, ổn định. 
Ban máu hồi phục sau 7 ngày (+) 
VI. PHÒNG NGỪA 
PHÒNG NGỪA 
 Diệt muỗi, lăng quăng 
 Tránh muỗi đốt 
 Phối hợp y tế và cộng đồng 
VACCIN SXHD 
Hiệu quả trẻ > 9 tuổâi so với <9 tuổi: 
Phòng 66%/44% 
Giảm nhập viện 81% / 56% 
Giảm SXHD nặng 93% / 67% 
Năm 2016 sẽ TC vaccin SXHD 
(50 US/liều) tiêm 3 mũi 0-6-12 
 cách 6 tháng