Bài giảng Cập nhật đóng thông liên nhĩ phức tạp

Cập nhật đóng thông liên nhĩ phức tạp 
TS.BS. Nguyễn Thượng Nghĩa 
Khoa Tim mạch Can thiệp – BV Chợ rẫy 
Thông liên nhĩ 
• Bệnh tim bẩm sinh thường gặp, sau Van 
ĐMC 2 mảnh 
• Tỉ lệ 6 - 10 % 
• Thường xuất hiện ở phái nữ/ nam = 2 - 
4/1 
• Trước kia thường được phẫu thuật 
• Hiện nay, thông tim can thiệp bằng dụng 
cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua 
thực quản (TEE) hoặc ICE. 
Giải phẫu vách liên nhĩ 
Rìa tối thiểu 5 mm ; Không rìa khi < 3 mm 
Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ 
Lich sử phát triển 
• 1974 : King – Mill bít dù ASD bằng dụng cụ 
• 1977 : Rashkind double Umbrella 
• Clamshell, CardioSEAL/STARFlex, 
Dụng cụ bít dù ASD chấp nhận hiện nay: 
• GORE Helex 
• Amplatzer Septal Occluder (ASO) 
• Occutech Septal Occluder Device 
• ATRIASEPT Device 
Quá trình bít dù ASD bằng dụng cụ 
1- Đo kích thước lỗ 
thông liên nhĩ : 
-Siêu âm qua thành ngực 
-Siêu âm qua thực quản 
-Bằng Bóng (Sizing 
Balloon) 
-Siêu âm trong buồng tim 
2- Chọn kích thước dụng 
cụ phù hợp với lỗ thông 
liên nhĩ 
3- Đóng lỗ thông dưới 
hướng dẫn của: 
-Siêu âm qua thực quản 
-Soi- Chụp buồng tim 
-Siêu âm trong buồng tim 
Thế nào là thông liên nhĩ phức tạp? 
• Thông liên nhĩ lớn >25 mm, thiếu rìa ĐMC , các rìa 
mỏng 
• Thiếu rìa động mạch chủ (rìa trước trên) 
• Thiếu rìa sau 
• Thiếu rìa động mạch chủ và rìa sau 
• Thiếu rìa sau dưới/ TMC dưới 
• Phình vách màng (Aneurysmal septum) 
• Thông liên nhĩ đa lỗ hoặc dạng ray (Multi-fenestrated 
defect) 
Các câu hỏi đặt ra khi đóng thông liên 
nhĩ phức tạp bằng dụng cụ qua da 
• Giải phẫu lỗ thông liên nhĩ có phù hợp cho Đóng bằng dụng 
cụ ? 
• Dụng cụ loại nào sẽ phù hợp với giải phẫu lỗ thông? 
• Kích thước dụng cụ đóng lỗ thông ? 
• Làm cách nào để bung dù an toàn và hiệu quả? 
 Tất cả đều được trả lời với siêu âm 
tim qua thành ngực, qua thực quản, 
trong buồng tim, đặc biệt với siêu 
âm 3 D 
Dist=3.84CM 
Dist=.17CM 
Dist=3.85CM Dist=3.47CM 
LA 
RA 
LA 
RA 
AO 
SVC 
LA 
RA 
Thông liên nhĩ lớn, thiếu các rìa sau dưới 
LA 
RA 
LA 
RA 
AO 
SVC 
LA 
RA 
Thông liên nhĩ lớn, thiếu rìa sau và sau dưới 
Thông liên nhĩ đa lỗ, dạng ray 
(multifenestrated) 
• Chẩn đoán hình ảnh cực kỳ quan 
trọng 
• Vấn đề mấu chốt là tìm được lỗ trung 
tâm trên siêu âm qua thực quản/ siêu 
âm trong buồng tim 
• Dụng cụ đóng : ASO dạng Cribiform. 
Kích thước gần bằng kích thước vách 
liên nhĩ 
• Kỹ thuật tương đối đơn giản 
Ewert et al., Heart 2000 
Thông liên nhĩ 2 lỗ 
• Hai lỗ cách nhau < 7 mm  Đa 
số đóng lỗ lớn sẽ làm bít lỗ nhỏ 
• Hai lỗ cách nhau ≥ 7 mm Nên 
đóng bằng 2 dụng cụ. 
• Hai lỗ ngăn cách nhau bằng 
một dãi xơ quá mỏng  Lưu ý 
khi dùng dù lớn có khả năng 
gây đứt dãi xơ  Có khả năng 
làm rớt dù 
Thông liên nhĩ & Phình vách màng 
• Biên độ di động >10mm 
• Numann: 62% Thông liên 
nhĩ đa lỗ thường kèm 
phình vách. 
• Hijazi: Đa số (92%) đóng 
thành công = ASO dạng 
Cribiform. 
• Dụng cụ lớn nhất tương 
ứng vách liên nhĩ. 
• Dụng cụ khác: HELEX 
Thông liên nhĩ đa lỗ & Phình vách màng 
Kỹ thuật đóng thông liên nhĩ thiếu rìa 
Điều kiện tiên quyết là dụng cụ song song với vách liên nhĩ 
• Điều chỉnh dù song song với vách liên nhĩ 
• Bung dù từ đáy nhĩ trái 
• Bung dù trong TM phổi trên trái 
• Bung dù trong TM phổi trên phải 
• Kỹ thuật dùng Hausdorf-Lock sheath 
• Kỹ thuật bung dù qua ống thông JR4 (8F) 
• Kỹ thuật bung dù có bóng/ống thông hổ trợ 
Kỹ thuật bung dù từ đáy nhĩ trái 
Amin: Kỹ thuật bung dù từ đáy nhĩ trái  Thông liên nhĩ lỗ 
lớn, thiếu rìa trước hoặc rìa sau 
Kỹ thuật bung dù từ TM phổi 
Varma C et al. 
ASD lỗ lớn, thiếu rìa trước/ rìa sau 
Các ống thông đặc biệt 
- Hausdorf –Lock sheath (COOK)  ASD lớn thiếu rìa trước. 
 ㆍHai độ cong, 10-12Fr 
 ㆍXoay ngược chiều kim đồng hồ  đầu ống thông ra sau 
 Staniloae CS et al. J Invasive Cardiol 2003 / Varma C et al. CCI 2004 / 
 Pedra CAC et al. J Invasive Cardiol 2004 / Nagm AM et al. J Invasive Cardiol 2004 
- Ống thông JR (Judkin Right)  ASD lớn ,thiếu rìa sau. 
 ㆍ Dụng cụ < 16mm (8Fr), được đưa qua ống đưa dài 
 Fu YC et al. J Cardiovasc Med 2007;8:30 
- Ống thông có thể điều chỉnh độ cong ( steerable sheath- Lifetech) 
Ống thông Hausdorf Steerable sheath Ống thông JR 
Kỹ thuật cắt vát ống thông (SSH-Kutty) 
- Sử dụng Mullin’s sheath cải tiến 
- Cẩn thận khi đưa dụng cụ qua da vào nhĩ trái 
- Bờ dụng cụ có thể gây rách tim hoặc mạch máu lớn 
- Mặt cắt vát sẽ giúp dù song song với vách liên nhĩ khi bung 
 Kutty S et al. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:15 
. 
Thông liên nhĩ lớn, thiếu rìa trước và/hoặc 
rìa sau dưới. 
Đóng dù với sự trợ giúp của 
bóng/ống thông 
ASD lỗ lớn thiếu rìa trước 
trên hoặc sau dưới, thiếu rìa 
TMC dưới 
Siêu âm trong buồng tim (ICE) 
Nhìn từ bên trong trái tim 
Siêu âm trong buồng tim ICE 
(Intracardiac echocardiography) 
• 1980, Siêu âm trong buồng tim ICE 
• Hướng dẫn quá trình can thiệp trong các 
thủ thuật trong tim 
• Siêu âm tim qua thành ngực Chất lượng 
hình ảnh không đầy đủ 
• Siêu âm tim qua thực quản  BN cần 
phải được gây mê 
Mặt cắt hai nhĩ 
(Atrial view) 
Mặt cắt ngang 2 TMC 
(Bicaval view) 
Mặt cắt ngang van ĐMC 
(Aortic view) 
Mặt cắt cơ bản trong siêu âm trong buồng tim 
Siêu âm trong chẩn đoán giải phẫu 
vách liên nhĩ 
TTE TEE ICE 
∆ (+) Rìa trước trên (−) (+) (+) 
∆ (+) Rìa ĐMC (+) (+) (+) 
∆ (+) Rìa TMC trên (−) (+) (+) 
∆ (+) Rìa sau dưới (+) (+) (+) 
∆ (+) Rìa TMC dưới (−) (+) (+) 
∆ (+) Rìa Van nhĩ thất (+) (+) (+) 
Hình aûnh Bung ñóa trong nhó traùi (Amplatzer ASD Occluder) 
Quá trình đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn 
của siêu âm trong buồng tim 
KẾT LUẬN 
Tất cả các ASD nên chẩn đoán chính xác về 
Giải phẩu và Chức năng bằng : XQ , ECG , 
SAT ,đặc biệt SAT qua thực quản. 
Dưới hướng dẫn của ICE, Đa số ASD lổ thứ 
phát có thể Đóng bằng dụng cụ dễ dàng hơn 
, an toàn hơn và hiệu quả, ít biến chứng. 
Phẫu thuật khi: ASD lổ nguyên phát , thể 
xoang TM ,hoặc kèm theo các tổn thương 
phối hợp 
Khuyến cáo đóng thông liên nhĩ 
bằng dụng cụ - AHA 2011 
Đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ 
khi thông liên nhĩ ảnh hưởng tới huyết động 
và giải phẫu vách liên nhĩ thích hợp. 
Đóng thông liên nhĩ lổ thứ phát khi BN có các đợt 
đổi chiều luồng thông PT thoáng qua gây 
thuyên tắc mạch não thoáng qua hoặc tái phát 
hoặc BN bị các cơn tím thoáng qua. 
Đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát nhỏ có thể 
được chỉ định khi BN có nguy cơ bị thuyên 
tắc mạch: đặt máy tạo nhịp, hoặc nuôi ăn lâu 
dài đường TM, hoặc có tình trạng tăng đông 
II IIaII IIbII IIIIII
I IIa IIb III 
I IIa IIb III 
C 
B 
CHỈ ĐỊNH ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ (ESC 2010) 
 Thông liên nhĩ > 38mm 
 Thông liên nhĩ không có rìa 
TMC dưới 
 Thông liên nhĩ không rìa sau 
và rìa ĐMC 
 Kích thước nhĩ trái nhỏ so với 
kích thước dù 
Thông liên nhĩ thứ phát không nên đóng ? 
Cám ơn sự theo dõi 
của quý đồng nghiệp