Bài giảng Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - Văn Đức Hạnh

atheter ÑM quay hoaëc ÑM truï caàn phaûi 
chöùng minh raèng doøng maùu cung caáp cho baøn tay khoâng bò 
ngaên caûn khi coù thuyeân taéc do catheter.
TEST ALLEN
ü Eùp 2 ÑM quay vaø truï, baûo BN naém vaø môû baøn tay nhieàu 
laàn cho ñeán khi loøng baøn tay traéng nhôït (baøn tay khoâng 
neân duoãi quaù möùc deå gaây keát quaû aâm tính giaû).
ü Sau ñoù thaû 1 beân ÑM vaø tính thôøi gian loøng baøn tay hoàng 
trôû laïi.
Keát quaû:
ü Bình thöôøng:loøng baøn tay hoàng laïi hoaøn toaøn<7giaây (test 
+).
ü 8-14 giaây: test nghi ngôø.
ü >15 giaây: coù baát thöôøng (test -).
TEST ALLEN
KỸ THUẬT CHỌC ÑOÄNG MAÏCH QUAY
Kỹ Thuaät: neân choïn tay khoâng thuaän
✤ Baøn tay ôû tö theá gaáp löng 30-60o, traùnh ngoùn caùi daïng quaù 
möùc.
✤ Saùt khuaån, traûi khăn voâ khuaån.
✤ SC 0,5ml lidocaine ôû 2 beân ÑM. Lidocaine coù taùc duïng laøm 
giaûm ñau vaø co thaét maïch.
✤ Söû duïng kim 20 gauge, taïo 1 goùc 30-60o. 
✤ Vò trí: 5-8cm töø neáp gaáp coå tay xa.
✤ Ñöa kim vaø sonde vaøo cho ñeán khi maùu ñaåy piston.
✤ Khi thöïc hieän laàn ñaàu thaát baïi, thöïc hieän laïi ôû vò trí gaàn neáp 
gaáp coå tay hôn.
GIẢI PHẪU ÑOÄNG MAÏCH ÑUØI
✤ Giaûi phaåu: ÑM ñuøi naèm giữûa, TK ñuøi ôû ngoaøi vaø TM ñuøi ôû trong.
✤ Tö theá BN: naèm ngöûa, chaân duoãi vaø hôi daïng
✤ Vò trí: ñieåm noái 1/3 giöõa vaø 1/3 trong cuûa ñöôøng thaúng noái cuû 
mu vaø gai chaäu tröôùc treân.
✤ ÑM ñuøi ñöôïc söû duïng roäng raõi treân LS khi ñaõ ñaët ÑM quay thaát 
baïi hoaëc khoâng tieáp caän ñöôïc.
✤ Lyù do ñaët thaát baïi laø do beänh lyù XVÑM naëng hoaëc do caùc thuû 
thuaät tröôùc ñoù laøm aûnh höôûng ñeán 2 ÑM ñuøi.
✤ Bieán chöùng ôû vò trí naøy thöôøng raát hieám: XH sau PM vaø thuûng 
noäi taïng trong oå buïng (do KT ñaët keùm hoaëc thay ñoåi giaûi phaåu: 
thoaùt vò beïn roäng), BC thieáu maùu hieám xaûy ra.
GIẢI PHẪU ÑOÄNG MAÏCH MU CHAÂN
✤ Giaûi phaåu: ÑMMC chaïy ngang coå chaân ñeán ngoùn 
chaân caùi, naèm raát noâng caïnh gaân duoãi ngoùn caùi 
daøi. ÑMMC taïo thoâng noái vôùi ÑM chaøy sau. THBH 
coù theå ñaùnh giaù töông töï nhö test Allen. Bình 
thöôøng <10giaây.
✤ So vôùi ÑM quay thì ÑMMC ít söû duïng trong khoa 
ICU vì ñöôøng kính ÑM nhoû, veà maët GP khoù xaùc 
ñònh vaø tyû leä thaønh coâng thaáp hôn.
✤ Tö theá BN: naèm ngöûa, baøn chaân gaáp maët loøng.
GIẢI PHẪU ÑOÄNG MAÏCH CAÙNH TAY
✤ Ít thöïc hieän vì THBH keùm. Tuy nhieân ôû caùc trung taâm nhieàu kinh nghieäm söû 
duïng ÑMCT ñaõ baùo caùo tyû leä BC khoâng cao hôn so vôùi caùc ÑM khaùc. Ngay caû 
khi maïch xa bò giaûm, thieáu maùu vaãn ít khi xaûy ra.
✤ TK giöõa naèm raát gaàn ÑMCT do ñoù coù theå bò chaïm thöông (1-2%) gaây lieät 
thoaùng qua. Lieät TK giöõa laø nguy cô raát cao ôû nhöõng ngöôøi coù RLÑM, ñaây laø 
1 CCÑ töông ñoái khi ñaët catheter ÑMCT.
✤ Aùp löïc ño ñöôïc phaûn aùnh toát hôn aùp löïc ÑMC.
✤ Sau khi ñaët catheter khuyûu tay ñöôïc giöõ ôû tö theá duoãi ñeå traùnh laøm gaäp 
catheter.
✤ Khaùm LS baøn tay moãi ngaøy vaø SA Doppler neáu coù CÑ. Ruùt catheter ngay khi 
coù daáu hieäu giaûm maïch.
GIẢI PHẪU ÑOÄNG MAÏCH NAÙCH
✤ Giaûi phaåu:
üBaét ñaàu ôû bôø beân xöông söôøn 1 töø ÑMDÑ, taän cuøng ôû bôø döôùi 
cô troøn lôùn roài trôû thaønh ÑMCT. Ñieåm choïc toát nhaát laø ñieåm 
noái 1/3 giöûa vaø 1/3 döôùi cuûa ÑM töông öùng vôùi ñieåm sôø ñöôïc 
cao nhaát cuûa naùch. ÔÛ ñieåm naøy ÑM ôû noâng vaø ñònh vò ôû bôø 
döôùi cô ngöïc lôùn, coù theå sôø ñöôïc.
üÑM naùch naèm giöõa ñaùm roái TK vaø maïch maùu, do ñoù beänh lyù 
ñaùm roái TK caùnh tay deã xaûy ra khi ñaët catheter ÑM naùch. 
RLÑM cuõng laø moät CCÑ töông ñoái.
✤ ÑM naùch lôùn, nhieàu THBH,vaø thöôøng sôø ñöôïc. ÑM naùch phaûn aùnh 
chính xaùc aùp löïc ÑMC.
GIẢI PHẪU ÑOÄNG MAÏCH NAÙCH
✤ Ít söû duïng taïi khoa ICU maëc duø moät soá nghieân cöùu cho 
thaáy BC cuûa noù thaáp.
✤ Vì nguy cô thuyeân taéc khí ôû naõo cao, do ñoù ÑM naùch T neân 
thöïc hieän cho laàn ñaàu tieân (vì boùng khí qua ÑM DÑ P roài 
vaøo ÑMC).
✤ Tö theá: caùnh tay daïng vaø xoay ngoaøi, khuyûu tay gaáp baèng 
caùch cho BN ñaët tay döôùi ñaàu.
✤ Kim taïo 1 goùc 30-40o so vôùi maët phaúng thaúng ñöùng.
HÌNH DẠNG SÓNG ĐƯỜNG ĐM
HÌNH DẠNG SÓNG ĐM
(1) Systolic upstroke, 
(2) systolic peak pressure, 
(3) systolic decline, 
(4) dicrotic notch, 
(5) diastolic runoff, and 
(6) end-diastolic pressure
The pressure curves change in arteries at 
different distances from the heart
HÌNH DẠNG SÓNG
✤ Bình thường ✤ Hẹp van động mạch chủ
✤ Hở van ĐMC ✤ Bệnh cơ tim phì đại
Changes in Arterial Pressure during 
Mechanical Ventilation
BIEÁN CHÖÙNG
✤ Ñaët catheter ÑM laø moät thuû thuaät xaâm laán töông ñoái an toaøn, 
tyû leä BC chung 15-40%.
✤ Caùc yeáu toá tieân ñoaùn BC deã xaûy ra:
 Cannula roäng Xô vöõa ÑM.
 (>20G, tröø khi ñaët ôû ÑM lôùn). Tình traïng taêng ñoâng. 
 Tuït HA. Thuû thuaät ngoaïi khoa. 
 RLÑM. Vò trí vieâm nhieãm.
 Giaûm CO. Dung dòch truyeàn ngaét quaõng.
 Nhieàu ñieåm choïc. Nhieãm khuaån huyeát. 
 Söû duïng thuoác vaän maïch.
BIEÁN CHÖÙNG
Vò trí Bieán chöùng
Moïi vò trí Ñau, söng
 Huyeát khoái (khoâng TC vaø coù TC )
 Thuyeân taéc
 Maùu tuï
 Xuaát huyeát
 Thieáu maùu chi
 Nhieãm truøng do catheter (taïi choã vaø toaøn thaân)
 Maát maùu
 Giaû phình maïch
 Giaûm tieåu caàu lieân quan ñeán Heparin
BIEÁN CHÖÙNG
Vò trí Bieán chöùng
ÑM quay Thuyeân taéc naõo
 Beänh lyù TK ngoaïi bieân
ÑM ñuøi XH sau PM
 Thuûng ruoät
 Doø ÑM-TM
ÑM naùch Thuyeân taéc naõo
 Beänh lyù ñaùm roái TK caùnh tay
ÑM caùnh tay Toån thöông TK giöûa
 Thuyeân taéc naõo.
HUYEÁT KHOÁI
✤ Laø BC thöôøng gaëp nhaát, nöõ nhieàu hôn, taàn suaát thay ñoåi tuøy 
theo vò trí, kích côõ cannula, thôøi gian ñaët vaø phöông phaùp phaùt 
hieän.
✤ Vò trí thöông gaëp laø ÑM quay vaø ÑM mu chaân. Raát hieám ôû ÑM 
ñuøi vaø ÑM naùch.
✤ Taàn xuaát HK giaûm daàn do nhaän bieát taàm quan troïng cuûa vieäc söû 
duïng Heparin lieân tuïc hoaëc ngaét quaõng. Vôùi catheter 
nontapered Teflon 20G, ÑM quay, truyeàn lieân tuïc 3ml/h (1-5UI/
ml) dung dòch saline heparin hoùa, thôøi gian 3-4 ngaøy thì BCHK 
phaùt hieän baèng Doppler laø 5-25% caùc tröôøng hôïp.
✤ Khi BN coù choáng CÑ töông ñoái vaø tuyeät ñoái vôùi Heparin coù theå 
söû duïng Sodium citrate hoaëc saline ñôn thuaàn.
HUYEÁT KHOÁI
✤ Taàn xuaát HK taêng ñaùng keå theo thôøi gian vaø thöôøng xaûy ra 
sau khi ruùt catheter. Haàu heát BN coù löu thoâng maùu bình 
thöôøng sau 3w ruùt catheter
✤ Maëc duø taàn xuaát HK ñöôïc phaùt hieän cao baèng Doppler 
nhöng thieáu maùu baøn tay ít bieåu hieän treân LS vaø thöôøng töï 
giaûi quyeát sau khi ruùt catheter. Neáu taéc ngheõn coù TC caàn 
phaûi can thieäp ngoaïi khoa (<1%). Haàu heát caùc BN coù bieåu 
hieän thieáu maùu thöôøng coù NN keát hôïp (suy tuaàn hoaøn keùo 
daøi vaø söû duïng lieàu lôùn thuoác vaän maïch).
✤ Phoøng ngöøa: khaùm BN ñeàu ñaën. Caùc dấu hiệu nhö ñau ñaàu 
chi khoâng giaûi thích ñöôïc, thieáu maùuruùt catheter ngay laäp 
töùc.
✤ Ñieàu trò: Khaùng ñoâng, raïch boû HK, öùc cheá giao caûm coå.
THUYEÂN TAÉC NAÕO
✤ Laø nguy cô chuû yeáu khi ñaët catheter ÑM quay.
✤ Nhöng coù theå xaûy ra ôû taát caû caùc ÑM khaùc, ñaëc bieät 
laø ÑM naùch vaø Ñm caùnh tay.
✤ Ñeà phoøng: ñuoåi heát khí trong bôm tieâm.
MAÁT MAÙU
✤ Xaûy ra khi laáy maùu thöôøng xuyeân ñeå laøm xeùt 
nghieäm
✤ Moät soá tröôøng hôïp caàn thieát phaûi truyeàn maùu.
✤ Phoøng ngöøa: haïn cheá laáy maùu, söû duïng caùc thieát bò 
vi phaân tích.
GIAÛM TIEÅU CAÀU DO HEPARIN
✤ Giaûm tieåu caàu raát thöôøng gaëp ôû nhöõng BN naëng vaø 
thöôøng khoâng do Heparin.
✤ Tuy nhieân khi soá löôïng tieåu caàu döôùi 80.000-100.000/
mm3 toát hôn heát laø ngöng Heparin, ngay caû khi söû 
duïng vôùi lieàu thaáp bôûi vì khaû naêng Heparin coù lieân 
quan ñeán giaûm tieåu caàu.
✤ Trong tröôøng hôïp coù giaûm tieåu caàu, coù theå thay theá 
sodium citrate, saline hoaëc lactated ringer.
NHIEÃM TRUØNG LIEÂN QUAN ÑEÁN CATHETER
✤ Laø BC quan troïng nhaát xaûy ra sau khi ñaët catheter.
✤ Thöøông do caùc vi khuaån thöôøng truù ngoaøi da ñi qua caùc ñöôøng haàm 
xuyeân qua da, töø ñoù gaây nhieãm truøng huyeát. Theâm vaøo ñoù laø söï laây 
nhieãm töø caùc heä thoáng theo doõi aùp löïc vaø caùc thieát bò gaây nhieãm truøng 
huyeát beänh vieän.
✤ Nguy cô nhieãm truøng cao hôn catheter TMTW:
ü Laây nhieãm töø caùc thieát bò theo doõi aùp löïc
ü Toác ñoä dòch truyeàn thaáp ( <3ml/h) vaø coù theå ngöng truyeàn trong 
nhieàu giôø
ü Laáy maùu nhieàu laàn laøm XN bôûi nhieàu ngöôøi khaùc nhau
NHIEÃM TRUØNG LIEÂN QUAN ÑEÁN CATHETER (tt)
✤ Taùc nhaân thöôøng gaëp:
ü Staphylococcus, ñaëc bieät laø S. epidermidis.
ü Vi khuaån gram (-), ñaëc bieät trong nhöõng tröôøng hôïp 
nhieãm truøng lieân quan ñeán caùc thieát bò.
ü Candida hay gaëp ôû nhöõng BN baát dung naïp 
Glucose, ñang duøng nhieàu loaïi khaùng sinh phoå 
roäng vaø coù ñaët catheter nhieàu ngaøy.
DỰ PHÒNG NHIEÃM TRUØNG DO CATHETER
ü Röûa tay, mang gaêng voâ truøng khi laáy maùu.
ü Söû duïng Iod, chlohexidine saùt truøng.
ü Khí maùu ñaõ ruùt ra bôm tieâm khoâng ñaåy vaøo laïi.
ü Khaùm BN moãi ngaøy: soát cao, vò trí ñaët baát thöôøng,
ü Ruùt catheter ngay khi khoâng caàn thieát nöõa.
ü Thay catheter sau 72-96h. Band vaø Maki ñaõ baùo caùo coù söï gia taêng 
nhieãm truøng lieân quan ñeán catheter ÑM vaø nhieãm truøng huyeát sau 
96h ñaët catheter. Tuy nhieân ñieàu naøy khoâng caàn thieát vì moät soá 
nghieân cöùu gaàn ñaây cho thaáy vieäc duy trì catheter 1 tuaàn hoaëc laâu 
hôn khoâng laøm taêng theâm tyû leä nhieãm truøng.
✤ Xöû trí:
üKhaùng sinh tuøy taùc nhaân gaây beänh, khoaõng 7-14 ngaøy.
üNeáu vò trí ñaët baát thöôøng hoaëc BN rôi vaøo soác nhieãm khuaån maø 
khoâng tìm ñöôïc nguyeân nhaân thì phaûiruùt catheter ngay.
✤ Thoâng thöôøng khi catheter ÑM ñöa vaøo < 4 ngaøy seõ khoâng phaûi laø 
nguoàn goác gaây soát tröø khi bò laây nhieãm ngay khi choïc
✤ Catheter >7 ngaøy neân thay ñoåi vò trí khaùc.
DỰ PHÒNG NHIEÃM TRUØNG DO CATHETER
XIN CẢM ƠN !